Kelan selvitys
Kensanelälelaitoksen valtuusto käsitteli 8.12.2020 pidetyssä kokouksessaan aloitteestani pyydettyä lisäselvitystä päihdediagnooseilla haettujen sairauspäivärahakausien hylkäysosuuksista. Muistiossa (kantelun liitteenä) esitetään tilastoja sairauspäivärahan myöntö- ja hylkäysratkaisuista vuodelta 2019, tuodaan esiin eräitä sairauspäiväraharatkaisujen muutoksenhakuratkaisuja sekä kuvataan Kelan roolia päihdeongelmaisen hoitopolussa.
Muistion mukaan vuonna 2019 tehtiin noin 651 000 sairauspäivärahaa koskevaa ratkaisua. Kaikkiaan ratkaisuista 12,2 %:ssa päätös oli hylkäävä. Hylkäyksiä, joissa katsottiin, ettei sairauspäivärahan myöntämiselle ollut hakemuksessa osoitettu sairausvakuutuslain mukaista työkykyperustetta oli Kelan selvityksen mukaan vain 2,6 % kaikista ratkaisuista. Loput hylkäyksistä johtuivat selvityksen mukaan siitä, että hakemus oli puutteellinen eli hakija ei ollut pyynnöstä huolimatta toimittanut etuuden ratkaisemiseksi tarvittavia liitteitä tai työkyvyttömyyden kesto ei ylittänyt sairauspäivärahan omavastuuaikaa.
Tehdyistä ratkaisuista 1671 oli sellaisia, joissa Kelan järjestelmiin oli päädiagnoosiksi rekisteröity päihdediagnoosi. Keskimääräisestä hyväksymisprosentista poiketen näistä 49,6 % oli kielteisiä ja jopa 27,4 % työkykyhylkäyksiä. Päihdesairaalla hakijalla on siis noin kymmenkertainen todennäköisyys saada hylkäävä päätösratkaisu niissä tapauksissa, kun hakemus sisältää hoitavan lääkärin arvion.
Kelan antaman selvityksen mukaan hylkääviin päätöksiin päädytään lähinnä sen vuoksi, ettei asiakkaan työ- tai toimintakykyä pystytä hoitamattoman päihdeongelman takia selvittämään eikä asiakasta pystytä ohjaamaan oikeiden palveluiden ja niitä tukevien etuuksien äärelle. Toisaalta päihdediagnoosien muita suurempi hylkäysosuus liittyy muistion mukaan pääosin siihen, ettei päihteen liikakäyttö, päihtymystila ja päihderiippuvuus yksinään pääsääntöisesti oikeuta sairauspäivärahaan. Vastauksen mukaan päihderiippuvuus ei sinänsä pääsääntöisesti aiheuta työkyvyn heikentymää ja aktiivinen jatkuva päihteiden käyttö estää työkyvyn arvioinnin.
Selvityksen mukaan myös muutoksenhakuelimien päätöksissä on katsottu, että hakijoiden päihteiden käytön vuoksi työ- ja toimintakykyä ei voida luotettavalla tavalla arvioida, eikä näin ollen oikeutta sairauspäivärahaan voida todentaa. Tässä yhteydessä muistiossa viitataan kuuteen vuodelta 2018 identifioituun muutoksenhakuelimen päätökseen, joissa oli kyseessä päihdediagnoosilla haettu sairauspäiväraha.
Kannanotto selvitykseen
Kelan pyynnöstäni antama selvitys osoittaa, että siinä, missä kaikista sairauspäivärahaa koskevista ratkaisuista Kela päätyi vain 2,6 %:ssa epäämään päivärahan työkykyarvioinnin perusteella – siis huolimatta todennäköisesti esitetystä hoitavan lääkärin työkyvyttömyyttä koskevasta lausunnosta – päihdesairauteen liittyvissä tapauksissa näin tapahtui noin kymmenkertaisessa osuudessa.
On selvää, että sairauspäivärahaa ei yleisesti ottaen makseta pelkästään diagnoosin perusteella, vaan se edellyttää todettua työkyvyttömyyttä. Mikäli päihderiippuvuus on niin vakava, että se estää potentiaalisesti muiden sairauksien diagnostiikan ja hoidon, tulisi päihdesairauden ja hoitavan lääkärin työkykyarvion riittää sairaspäivärahan myöntämiseen. Sen enempää päihdesairauksien kuin minkään muidenkaan sairauksien kohdalla ei ole mielekästä tai etuusjärjestelmän kannalta perusteltua evätä sairauspäivärahaa siksi, että työkyvyttömyys johtuu useammasta sairaudesta, joista kaikkien kohdalla tutkimuksia ei ole ehditty tai voitu tehdä.
Päihdesairaudessa on hyvin tavallista, että henkilö ei kykene hallitsemaan päihteiden käyttöään. Tämä estää muiden sairauksien diagnosointia muun muassa siten, että arjen kaaoksessa, ehkä ilman vakituista ja vaihtuvien prepaid-liittymien varassa moniportaisen ja -paikkaisen diagnosointiprosessin hallinta ei onnistu. Monissa kunnissa laittomia päihteitä edes satunnaisesti käyttäviä henkilöitä ei oteta mielenterveyspalveluihin lainkaan. Päihdesairaat kohtaavat myös syrjintää terveyspalveluissa, eikä heillä ole yhtäläisiä mahdollisuuksia saada hoitoa kuin väestöryhmillä, jotka eivät kärsi vastaavista stigmoista.
Toisin kuin muistiossa vihjataan, kyse ei myöskään ole esimerkiksi siitä seikasta, että lyhyiden, tilapäisten päihtymystilojen perusteella ei ole oikeutta sairauspäivärahaan. Jo sairauspäivärahaan liittyvä omavastuuaika – työkyvyttömyyden alkamispäivä ja yhdeksää sitä lähinnä seuraavaa arkipäivää lauantait mukaan luettuna – rajaa tällaiset tilanteet sairauspäivärahan ulkopuolelle.
Nykykäsityksen mukaan päihderiippuvuus on neurobiologinen sairaus. Useat päihteisiin liittyvät häiriöt ovat osa käytössä olevaa kansainvälistä tautiluokitusta. On sairauspäivärahajärjestelmän kannalta kestämätöntä, jos tietyssä sairaudessa hakemusten hylkäysprosentti on silmiinpistävän korkea.
Sairauspäivärahan suhde hoitoon ja palveluihin ohjaamiseen
Kelan muistiossa kommentoidaan pitkällisesti myös päihdesairauksien hoitoa ja päihdeongelmaisten kuntoutusta, joista ensisijainen vastuu on päihdehuoltolain (41/1986) mukaisesti kunnilla. Muistion mukaan ”etuuksille ohjautumisen” sijaan olisi tuettava päihdeongelmaisen oikea-aikaista hoitoa ja palveluihin ohjaamista. Kelan käsityksen mukaan olisi syytä lisätä päihdepotilaita hoitavien tahojen osaamista ja vastuuta päihdeasiakkaiden tunnistamisessa ja päihdekuntoutukseen ohjaamisessa jo ongelman varhaisessa vaiheessa. Päihdeasiakkaan ohjaaminen hakemaan työkyvyttömyysetuuksia ei Kelan mukaan ”auta asiakasta kuntoutumisessa vaan voi suunnata ajatuksia kuntoutumisen sijaan etuusasiakkaaksi siirtymisen suuntaan”. Etenkin pitkään etuuksien varassa oleminen voi muistion mukaan pitkittää asiakkaan päihdeongelmaa.
On selvää, että kaikissa sairauksissa oikea-aikaisen hoidon saanti on tärkeää. Tiedämme myös, että nimenomaan päihdesairaiden kohdalla hoitoon pääsyssä on merkittäviä puutteita – vain joka kolmas hoitoa tarvitseva sitä saa. Tämä ei ole ristiriidassa sen kanssa, että henkilöllä on oikeus lakisääteiseen etuuteen työkyvyttömyyden johdosta. Kelan tehtäviin ei kuulu kuntoutuksen ja hoidon järjestäminen, saati etuuksien epääminen hoidon saatavuudessa ilmenevien puutteiden vuoksi. Kelan vastuulla on lakisääteisten etuuksien maksaminen.
Kelan vastaus ja järjestelmää koskevat kannanotot antavat ymmärtää, että se suorittaisi sairauspäivärahahakemusten arviointiin liittyen sellaista harkintaa ja punnintaa, joka ei lainkaan kuulu sen tehtäviin eikä perustu sairauspäivärahaa koskevaan sääntelyyn.
Sairauspäivärahaa koskeva sääntely
Sairausvakuutuslain (1224/2004) 8 luvun 1 §:n mukaan työkyvyttömyyden aiheuttaman ansionmenetyksen korvaamiseksi maksetaan sairauspäivärahaa. Lain 7 luvun 1 ja 2 §:n mukaan vakuutetulla on oikeus sairauspäivärahaan joko vuositulojen perusteella tai vähimmäismääräisen päivärahaetuuden suuruisena. Lain 8 luvun 4 §:n mukaan oikeus sairauspäivärahaan on ajalta, jona henkilö on estynyt tekemästä työtään sairaudesta johtuvan työkyvyttömyyden vuoksi. Työkyvyttömyydellä tarkoitetaan säännöksen mukaan sellaista sairaudesta johtuvaa tilaa, jonka kestäessä vakuutettu on sairauden edelleen jatkuessa kykenemätön tekemään tavallista työtään tai työtä, joka on siihen läheisesti verrattavaa. Sairauspäivärahaa maksetaan työkyvyttömyyden ajalta lukuun ottamatta työkyvyttömyyden alkamispäivää ja yhdeksää arkipäivää. Sairauspäivärahaa voidaan maksaa noin vuoden ajan.
Sairausvakuutuslain 15 luvun 2 §:n mukaan päivärahaetuutta haettaessa on annettava Kansaneläkelaitokselle etuuden myöntämiseksi tarvittavat tiedot. Sairausvakuutuslain täytäntöönpanosta annetun valtioneuvoston asetuksen (1335/2004) 2 luvussa säädetään tarkemmin sairauspäivärahaa haettaessa edellytettävästä selvityksestä. Luvun 1 §:n mukaan sairauspäivärahaa haettaessa vakuutetun on esitettävä tarpeellinen ja luotettava selvitys sairaudesta ja työkyvyttömyyden alkamisajankohdasta. Jos työkyvyttömyys jatkuu pidempään kuin sairausvakuutuslain 8 luvun 7 §:n 1 ja 2 momentissa tarkoitetun omavastuuajan, vakuutetun on esitettävä työkyvyttömyydestään lääkärinlausunto. Asetuksen 2 luvun 2 §:n mukaan sairauspäivärahan maksamisen edellytyksenä on, että vakuutettu esittää pyydettäessä tarpeellisen ja luotettavan selvityksen työkyvyttömyyden jatkumisesta.
Kela edellyttää sairauspäivärahaa varten lääkärintodistusta. Niin sanotulla A-lääkärintodistuksella voi saada sairauspäivärahaa yleensä enintään 60 arkipäivää. Sen jälkeen tarvitaan B-lääkärinlausunto tai muu selvitys työkyvyttömyydestä.
Ajallisia (8 luvun 6–9 §) ja vakuutetun ikään (8 luvun 2 §) liittyviä rajauksia lukuun ottamatta sairausvakuutuslaissa säädetyt sairauspäivärahaoikeuden rajoitukset liittyvät lähinnä vankeusrangaistuksen, varusmiespalveluksen tai siviilipalveluksen suorittamiseen (8 luvun 5 §) ja eräiden muiden etuuksien samanaikaiseen saamiseen (8 luvun 6 §). Tarkoitusta rajata joidenkin sairauksien aiheuttamia työkyvyttömyystilanteita sairauspäivärahajärjestelmän ulkopuolelle ei ole pääteltävissä myöskään sen enempää nykyisen sairausvakuutuslain (HE 50/2004) kuin lakia edeltäneen vuoden 1963 sairausvakuutuslain (364/1963) esitöistä, joissa pikemminkin erikseen painotetaan, että ehdotetussa laissa ei määritellä sairauden käsitettä (HE 129/1962 vp s. 2).
Perustuslaki, hyvä hallinto ja yhdenvertaisuus
Suomen perustuslain 2 §:n 3 momenttiin sisältyvän hallinnon lainalaisuusperiaatteen mukaan julkisen vallan käytön tulee perustua lakiin ja kaikessa julkisessa toiminnassa on noudatettava tarkoin lakia.
Perustuslain 6 §:n mukaan ihmiset ovat yhdenvertaisia lain edessä. Ketään ei saa ilman hyväksyttävää perustetta asettaa eri asemaan esimerkiksi terveydentilan tai muun henkilöön liittyvän syyn perusteella.
Perustuslain 19 §:n 2 momentin mukaan lailla taataan jokaiselle oikeus perustoimeentulon turvaan muun muassa sairauden ja työkyvyttömyyden aikana.
Perustuslain 22 §:n mukaan julkisella vallalla on erityinen velvollisuus turvata perusoikeuksien ja ihmisoikeuksien toteutuminen.
Hallintolain (434/2003) 2 luvussa säädetään hyvän hallinnon perusteista. Lain 6 §:ään on koottu keskeiset hallinnon oikeusperiaatteet. Pykälän mukaan viranomaisen on kohdeltava hallinnossa asioivia tasapuolisesti sekä käytettävä toimivaltaansa yksinomaan lain mukaan hyväksyttäviin tarkoituksiin. Viranomaisen toimien on oltava puolueettomia ja oikeassa suhteessa tavoiteltuun päämäärään nähden. Niiden on suojattava oikeusjärjestyksen perusteella oikeutettuja odotuksia. Palveluperiaatetta ja palvelun asianmukaisuutta koskevan hallintolain 7 §:n 1 momentin mukaan asiointi ja asian käsittely viranomaisessa on pyrittävä järjestämään siten, että hallinnossa asioiva saa asianmukaisesti hallinnon palveluita.
Yhdenvertaisuuslakia (1325/2014) sovelletaan sekä yksityisessä toiminnassa että viranomaistoiminnassa. Lain 5 §:ssä säädetään viranomaisen velvollisuudesta edistää yhdenvertaisuutta. Viranomaisen on arvioitava yhdenvertaisuuden toteutumista toiminnassaan ja ryhdyttävä tarvittaviin toimenpiteisiin yhdenvertaisuuden toteutumisen edistämiseksi. Lain 8 §:n mukaisen syrjintäkiellon mukaan ketään ei saa syrjiä pykälässä lueteltujen kiellettyjen syrjintäperusteiden, mukaan lukien terveydentilan tai muun henkilöön liittyvän syyn perusteella. Lain 10 §:n mukaan välittömällä syrjinnällä tarkoitetaan tilannetta, jossa jotakuta kohdellaan henkilöön liittyvän syyn perusteella epäsuotuisammin kuin jotakuta muuta on kohdeltu, kohdellaan tai kohdeltaisiin vertailukelpoisessa tilanteessa. Syrjintä on lain 13 §:n mukaan välillistä, jos näennäisesti yhdenvertainen sääntö, peruste tai käytäntö saattaa jonkun muita epäedullisempaan asemaan henkilöön liittyvän syyn perusteella, paitsi jos säännöllä, perusteella tai käytännöllä on hyväksyttävä tavoite ja tavoitteen saavuttamiseksi käytetyt keinot ovat asianmukaisia ja tarpeellisia.
Yhdenvertaisuuslain 11 §:n mukaan erilainen kohtelu ei ole syrjintää, jos kohtelu perustuu lakiin ja sillä muutoin on hyväksyttävä tavoite ja keinot tavoitteen saavuttamiseksi ovat oikeasuhtaisia. Erilainen kohtelu voi tosin olla oikeutettua siinäkin tapauksessa, että kohtelun oikeuttamisperusteista ei ole säädetty, jos kohtelulla on perus- ja ihmisoikeuksien kannalta hyväksyttävä tavoite ja keinot tavoitteen saavuttamiseksi ovat oikeasuhtaisia. Tätä säännöstä ei kuitenkaan sovelleta, kun kyse on julkisen vallan käytöstä tai julkisen hallintotehtävän hoidosta. Kun kyse on julkisesta hallinnosta ja viranomaistoiminnasta, on erilaisen kohtelun siis kaikissa tilanteissa perustuttava lakiin.
Kantelu
Edellä kerrotun perusteella pyydän oikeusasiamiestä tutkimaan, onko Kansaneläkelaitoksen tulkintakäytäntö sairauspäivärahan myöntämisessä perustuslain, sairausvakuutuslain, yhdenvertaisuuslain ja hallintolain mukaista, erityisesti ovatko Kansaneläkelaitoksen nykyiset linjaukset syrjiviä päihdesairaita kohtaan ja mikä on laitoksen vastuu viranomaisena pyrkiä korjaamaan asia. Asia ei tällä hetkellä ole vireillä muualla.
Aivan mahtavaa Anna että olet asiaan puuttunut!Suuri epäkohta on.Toivotaan että saadaan muutos aikaan.