Luvun 4. esityksen 7 mukaan: ”Huomioiden palvelujen saatavuus ja saavutettavuus, arvioidaan mahdollisuuksia liittää työkykyyn ja työkyvyttömyyteen liittyviin etuuksiin kannustimia ja velvoitteita osallistua palvelutarpeen arviointiin ja yhdessä asiakkaan kanssa sovittaviin palveluihin.”
Vasemmisto kannattaa tietoperustaista päätöksentekoa ja toivottaa tervetulleeksi kaiken neutraalisti toteutetun tutkimuksen erilaisten säädösratkaisujen vaikutuksista. Sosiaalietuuksiin liitettyjen velvoitteiden osalta tällaiselle tutkimukselle olisi kiistatta tarvetta. Esitys 7 on kuitenkin muotoiltu siten, että se pitää sisällään selkeän toivetilan työkyvyttömiin kohdistettujen velvoitteiden lisäämisestä etuusjärjestelmään. Vasemmistoliiton edustajana en voi linjausta hyväksyä.
Sosiaalietuuksien yhteydessä velvoitteilla tarkoitetaan ehtoja, joiden täyttämättä jättäminen on sanktioitu etuuden pienentämisen tai keskeyttämisen uhalla. Esityksen mukaisesti näitä velvoitteita kohdistettaisiin ryhmään, jonka työkyvyttömyys on systemaattisesti todennettu – siis sairaisiin ja vammaisiin ihmisiin.
Kyseisessä kohdassa tarkoitettuja työkyvyttömyyteen liittyviä etuuksia olisivat ainakin sairauspäiväraha, työkyvyttömyyseläke ja kuntoutustuki. Kaikki nämä etuudet (sairauspäiväraha 60 päivän jälkeen) edellyttävät lääkärin B-lausuntoa, joka sisältää yksityiskohtaiset tiedot työkyvyttömyydestä. Kela voi myöntää etuuden vain, jos asiakkaan sairaus, vika tai vamma ovat esteenä toimeentulon turvaavalle työnteolle.
Todennetusti työkyvyttömiä ei tietenkään voida velvoittaa samankaltaisiin palveluihin kuin työttömyysturvalainsäädännössä tehdään, joten kyseeseen tulisivat lähinnä sosiaali- ja terveyspalvelut.
Linjaus olisi radikaali, sillä perinteisesti suomalaisessa sosiaali- ja terveyspalvelujärjestelmässä on lähdetty vapaaehtoisuudesta. Sosiaalihuollon asiakaslaissa (812/2000) asiakkaan velvollisuudeksi määritellään ainoastaan se, että hänen on annettava hyvinvointialueelle ne tiedot, jotka tämä tarvitsee sosiaalihuollon järjestämisessä ja toteuttamisessa (12 §). Potilaslain (785/1992) säännöksissä vastaavaa velvoitetta ei ole.
Velvoittavuuden sijasta sosiaali- ja terveydenhuollon palveluiden järjestämisessä on korostunut asiakkaiden autonomia. Potilaslain 6 §:n mukaan potilaan hoidon on tapahduttava yhteisymmärryksessä hänen kanssaan. Potilaalla on oikeus kieltäytyä tietystä hoidosta tai hoitotoimenpiteestä. Sosiaalihuollon asiakaslain 8 §:n mukaan sosiaalihuoltoa toteuttaessa on ensisijaisesti otettava huomioon asiakkaan toivomukset ja mielipide sekä muutoinkin kunnioitettava hänen itsemääräämisoikeuttaan.
1. Epäilen, että esityksessä kaavaillut velvoitteet saattaisivat osoittautua perustuslain näkökulmasta ongelmallisiksi. Kun puhutaan ihmisten itsemääräämisoikeuden rajoituksista sosiaali- ja terveyspalveluissa tai sanktioista, jotka rajaavat ihmisen oikeutta perusturvaan, ollaan väistämättä tekemisissä perusoikeusjärjestelmän fundamenttien kanssa.
Eräissä tapauksissa sosiaaliturvaetuuksissa on jo nykyisellään velvoitteita osallistua sosiaali- ja terveyspalveluihin. Tällainen on ainakin kuntoutustukeen sisältyvä velvoite osallistua kuntoutukseen, ja välillisesti työllistymissuunnitelman noudattamispakon kautta myös osallistuminen kuntouttavaan työtoimintaan.
On kuitenkin huomattava, että jo näiden elementtien perustuslainmukaisuuden arvioinnissa on huomattavia aukkoja ja siten on epäselvää, ovatko ne yhdenmukaisia perusoikeusjärjestelmämme kanssa. Mikäli tätä tietä haluttaisiin jatkaa pidemmälle, tulisi ensin vähintäänkin arvioida nykyinen oikeustila.
2. Katson, että ihmisten määrääminen sosiaali- ja terveyspalveluihin ei edes ajatuksena ole realistinen tilanteessa, jossa sosiaali- ja terveyspalveluiden saatavuudessa on huomattavia puutteita. Esimerkiksi erikoissairaanhoitoa odottavista noin joka yhdeksäs joutuu odottamaan hoitoon pääsyä yli lakisääteisen aikarajan[1], ja psykiatrisen erikoissairaanhoidon kohdalla noin joka neljäs.[2] Lähes puolet sosiaalipalveluita, joka neljäs lääkärin vastaanottopalveluita ja joka kahdeksas hoitajien palveluita tarvinneista arvioi saamansa palvelut riittämättömiksi.[3]
Mikäli ihmiset komitean esityksen toiveen mukaisesti hakeutuisivat palveluihin nykyistä enemmän etuuden menettämisen uhalla, aliresursoitujen sosiaali- ja terveyspalveluiden olosuhteissa se käytännössä tarkoittaisi, että koetun tarpeen vuoksi palveluja hakevien kohdalla saavutettavuus vastaavasti heikkenisi. Tiedämme, että useimmissa sosiaali- ja terveyspalveluissa asiakkaan oma motivaatio, autonomian ja itseohjautuvuuden tukeminen korreloivat vahvasti palvelun tehokkuuden kanssa.[4] Siten niukkojen sosiaali- ja terveyspalvelujen allokointi heikosti motivoituneille ryhmille saattaisi johtaa paitsi inhimillisesti kohtuuttomiin asetelmiin, myös taloudellisen kustannustehokkuuden heikkenemiseen.
3. Pidän mahdollisena, että mikäli palveluihin määrääminen yleistyisi, vaikuttaisi se myös niihin periaatteisiin, joilla sosiaali- ja terveyspalveluja tuotetaan. Edellisessä kappaleessa esitettyyn viitaten, palveluiden käyttäjien omaehtoinen motivaatio on tärkeä osa sosiaali- ja terveyspalveluiden toimintaetiikkaa. Palveluiden hyötyjen selvittäminen ja perusteleminen asiakkaalle on osa sosiaali- ja terveyspalvelujen työntekijöiden ammattitaitoa. Mikäli ihmiset ohjattaisiin palveluihin määräyksillä, heikentäisi se sosiaali- ja terveysalan insentiiviä asiakkaiden kokemuksen ja motivaation huomioimiseen.
4. Myös velvoitteilta toivotut työllisyysvaikutukset ovat hataralla pohjalla. On tietysti mahdollista, että velvoitteiden säätäminen työkyvyttömyysetuuksiin lisäisi tai nopeuttaisi joidenkin kohdalla työkykyä palauttavien palvelujen piiriin hakeutumista. Kun kuitenkin huomioidaan edellä kuvattu syrjäyttämisvaikutus, on epäselvää, johtaisiko se myönteisiin työllisyysvaikutuksiin. Lisäksi on otettava huomioon, että aina on myös ihmisiä, jotka eivät halua tai kykene toimimaan edellytetyllä tavalla. Tässä ryhmässä velvoitteet johtaisivat sanktioiden myötä toimeentulotuen käytön lisääntymiseen. Nimenomaan työllistymisnäkymien kannalta toimeentulotukea pidetään kaikkein ongelmallisimpana etuutena.
5. Kysymys on myös arvovalinnoista. Vaatimus perusturvaan ulottuvien velvoitteiden asettamisesta työkyvyttömille on heijastuma ajattelumallista, jossa työelämän ulkopuolella olevien nähdään välttelevän työtä ja elävän veroja maksavien yhteiskunnan jäsenten siivellä. Vasemmisto ei jaa tällaista ihmiskuvaa. Samalla haluan muistuttaa lukuisista tutkimuksista,[5] jonka mukaan ihmisillä on taipumus vastata heille osoitettuihin käyttäytymisodotuksiin: kansalaisiaan epäilevä ja sen aktiivisuutta vähättelevä hallinto tuottaa hajotettua yhteisöllisyyttä ja suuntaa ihmisten aktiivisuutta muualle kuin yhteiskunnan rakennustyöhön, eli siis tuottaa itsessään juuri niitä ilmiöitä, joilta se yrittää suojautua.
Esityksen rajaus velvoitteiden sopimisesta ”yhdessä asiakkaan kanssa” lieventää yllä esitettyjä ongelmia, mutta ei riitä poistamaan niitä. Muotoilu johtaisi käytännössä tilanteeseen, jossa kertaalleen suostumuksensa antaneella henkilöllä ei olisi enää mahdollisuutta muuttaa mieltään – vaikka palvelu ei vastaisi kuvattua tai oma terveydentila tai elämäntilanne muuttuisi. Vasemmiston lähtökohtana on, että sosiaali- ja terveyspalveluiden vapaaehtoisuuden periaatteesta ei pidä voida luopua sopimuksella etenkään, kun kyseessä ovat henkilöt, joiden fyysisessä tai psyykkisessä tilassa voi tapahtua äkillisiä ja odottamattomia muutoksia.
Helsingissä 30.1.2023
Anna Kontula
Lue koko Sosiaaliturvakomitean väliraportti täältä: https://stm.fi/documents/1271139/148073972/Sosiaaliturvakomitean+v%C3%A4limietint%C3%B6.pdf/c5db48f7-d8ae-d06d-f64a-b2ffd9c1ad06/Sosiaaliturvakomitean+v%C3%A4limietint%C3%B6.pdf?t=1675087724368
[1] Terveyden ja hyvinvoinnin laitos. Jonotilanne erikoissairaanhoidossa. Keskiarvo kuukausilta tammi-marraskuu 2022. Viitattu 28.1.2023. [https://sampo.thl.fi/pivot/prod/fi/eshjono/ryhma2/summary_jonoryhma?aika_0=50720&paltu_0=516039&paltu_1=&jono_0=533159&mittarit_0=18848#]
[2] Terveyden ja hyvinvoinnin laitos. Jonotilanne erikoissairaanhoidossa, psykiatria. Keskiarvo kuukausilta tammi-marraskuu 2022. Viitattu 28.1.2023. [https://sampo.thl.fi/pivot/prod/fi/eshjono/perus2/summary_erikoisala01?aika_0=527482&paltu_0=516039&paltu_1=&eala_0=48431&mittarit_0=18752&drill-eala=516104#]
[3] Terveyden ja hyvinvoinnin laitos. FinSote -tutkimuksen tulosraportti 2020. Sosiaali- ja terveyspalvelut. Viitattu 28.1.2023. https://www.terveytemme.fi/finsote/2020/palvelut.html
[4] Sukula, S. – Vainiemi, K. – Laukkala, T., GAS. Menetelmästä sovellukseen. Kelan tutkimusosasto 2015, s. 27–31.
Punna, M. – Malinen, K. – Sevón, E. – Sihvonen, S., Kannattaako asiakkaan toimijuuden ja itseohjautuvuuden vahvistaminen? Sosiaalilääketieteellinen aikakausilehti 54/2017, s. 155–158.
[5] Pekkarinen, E. Stadilaispojat, rikokset ja lastensuojelu. Viisi tapaustutkimusta kuudelta vuosikymmeneltä. Helsingin yliopisto 2010. Väitöskirja.
